Lei 9656/98: O Guia Completo da Lei dos Planos de Saúde em 2025
Navegar pelo universo dos planos de saúde no Brasil pode parecer complexo, mas entender a legislação que o rege é o primeiro passo para garantir seus direitos e fazer escolhas informadas.
A Lei 9.656/98 (https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656compilado.htm), conhecida como a Lei dos Planos de Saúde, é o pilar fundamental que estabelece as regras para operadoras e beneficiários. Em 2025, com atualizações importantes como a Lei 14.454/2022 (que tratou do Rol da ANS) e novos desafios regulatórios surgindo, compreender esta lei torna-se ainda mais crucial.
Se você é beneficiário de um plano de saúde, ou está pensando em contratar um, este guia completo foi feito para você. Aqui, desvendaremos os principais pontos da Lei 9.656/98, explicando de forma clara como ela impacta sua cobertura, carências, reajustes e direitos em 2025.
Abordaremos as segmentações assistenciais, o funcionamento do Rol de Procedimentos da ANS após as recentes mudanças, os prazos de carência que você precisa observar, como os reajustes são aplicados e quais são seus direitos essenciais como consumidor.
Prepare-se para se empoderar com informação e navegar com maissegurança no seu plano de saúde.
Lei dos Planos de Saúde 9.656/98 – Guia Completo 2025
Marco regulatório dos planos de saúde no Brasil?
Publicada em 3 de junho de 1998, a Lei 9.656/98, popularmente conhecida como a Lei dos Planos de Saúde, representou um divisor de águas no mercado de saúde suplementar brasileiro. Antes dela, o setor operava com pouca regulamentação, gerando insegurança para os consumidores e falta de padronização nos serviços oferecidos.
O principal objetivo da Lei 9.656/98 foi estabelecer um conjunto de regras claras para o funcionamento dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Ela definiu direitos e deveres tanto para as operadoras (empresas que vendem os planos) quanto para os beneficiários (consumidores). A lei também criou a [Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)](https://www.gov.br/ans/pt-br), autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, responsável por regular, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades do setor em todo o Brasil.
A legislação abrange diversos tipos de planos, incluindo os individuais, familiares e coletivos (empresariais ou por adesão), garantindo um nível mínimo de proteção e regras comuns a todos eles, independentemente da modalidade de contratação. Entender sua estrutura e seus princípios é essencial para qualquer pessoa que utilize ou pretenda utilizar um plano de saúde em 2025.
Principais Pontos Regulados pela Lei 9.656/98 em 2025
A Lei dos Planos de Saúde é extensa e detalhada, mas alguns pontos são cruciais para o entendimento dos beneficiários em 2025. Conhecer esses aspectos ajuda a identificar o tipo de cobertura contratada e a exigir o cumprimento dos seus direitos.
Tipos de Planos e Segmentação Assistencial
Um dos primeiros pontos definidos pela Lei 9.656/98 foi a segmentação assistencial. Isso significa que cada plano de saúde deve se enquadrar em uma ou mais categorias que determinam o tipo de cobertura oferecida. As principais segmentações existentes em 2025 são:
Ambulatorial: Cobre consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. Não inclui internação hospitalar.
Hospitalar sem Obstetrícia: Garante a cobertura de internações hospitalares, com exceção de partos. Inclui despesas com médicos, enfermeiros, materiais, medicamentos e exames durante a internação.
Hospitalar com Obstetrícia: Além da cobertura hospitalar, inclui procedimentos relativos ao pré-natal, parto e pós-parto. Garante também a inscrição do recém-nascido como dependente, isento de carências, por 30 dias.
Referência: É o plano “padrão ouro” definido pela lei, englobando assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. É a cobertura mais completa exigida pela ANS.
Odontológico: Cobre consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, além de procedimentos definidos no Rol da ANS específico para odontologia.
É fundamental verificar no seu contrato qual a segmentação do seu plano, pois ela define exatamente a quais serviços você tem direito em 2025.
Cobertura Mínima Obrigatória: O Papel do Rol da ANS em 2025
Talvez um dos pontos mais discutidos e relevantes da Lei 9.656/98 seja a definição de uma cobertura mínima obrigatória. Para garantir que os beneficiários tenham acesso a um conjunto essencial de serviços, a lei determinou que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definisse o [Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde](https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos). Este Rol é uma lista atualizada periodicamente que detalha consultas, exames, cirurgias, terapias e outros tratamentos que todos os planos de saúde regulamentados (contratados a partir de 1999) são obrigados a cobrir, respeitando a segmentação contratada.
Um ponto de inflexão importante ocorreu com a sanção da [Lei 14.454/2022](https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2022/lei/L14454.htm). Antes dela, uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) havia entendido que o Rol da ANS era taxativo, ou seja, as operadoras só seriam obrigadas a cobrir o que estivesse expressamente listado. A nova lei, no entanto, alterou a Lei 9.656/98 para estabelecer que o Rol é uma referência básica, ou seja, tem caráter exemplificativo.
O que isso significa na prática em 2025?
Significa que, mesmo que um tratamento ou procedimento não esteja explicitamente no Rol da ANS, ele poderá ser de cobertura obrigatória se:
1. Houver comprovação da eficácia (baseada em evidências científicas e plano terapêutico); OU
2. Houver recomendações da [Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC)](https://www.gov.br/conitec/pt-br); OU
3. Houver recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.
Essa mudança visa ampliar o acesso dos pacientes a tratamentos mais modernos e adequados, especialmente para doenças raras ou complexas, desde que sua eficácia seja comprovada. Contudo, a interpretação e aplicação dessa regra ainda geram debates e podem ser motivo de disputas judiciais em 2025.
Carências: Prazos que Você Precisa Conhecer
Ao contratar um plano de saúde, é comum que exista um período de carência, que é o tempo que você precisa esperar após a assinatura do contrato para poder utilizar determinados serviços.
A Lei 9.656/98 estabeleceu prazos máximos de carência que as operadoras podem exigir, visando proteger o consumidor de esperas excessivamente longas. Em 2025, esses prazos continuam sendo:
24 horas: Para casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis).
300 dias: Para partos a termo (excluindo partos prematuros, que se enquadram em urgência).
180 dias: Para os demais casos, como consultas, exames, internações e cirurgias eletivas (não urgentes).
24 meses: Para Doenças e Lesões Preexistentes (DLP) – veja mais sobre Cobertura Parcial Temporária (CPT) abaixo.
É importante notar que as operadoras podem oferecer prazos de carência menores que os máximos legais, mas nunca maiores. Além disso, a Lei dos Planos de Saúde prevê a portabilidade de carências, um direito que permite ao beneficiário trocar de plano de saúde (dentro da mesma operadora ou para outra) sem precisar cumprir novas carências ou Cobertura Parcial Temporária, desde que cumpra os requisitos definidos pela ANS (como tempo mínimo de permanência no plano de origem e compatibilidade entre os planos). As regras de portabilidade são atualizadas periodicamente pela ANS, sendo essencial consultá-las em 2025 antes de solicitar a mudança.
Reajustes de Mensalidade: Entendendo os Aumentos em 2025
O valor da mensalidade do plano de saúde é uma preocupação constante para os beneficiários, e a Lei 9.656/98 também estabelece regras sobre como os reajustes podem ser aplicados. É crucial entender que existem diferentes tipos de reajuste, e as regras variam conforme a modalidade do plano (individual/familiar ou coletivo):
Reajuste Anual por Variação de Custos: Aplicado anualmente, na data de aniversário do contrato. Para os planos individuais e familiares, a ANS define um teto máximo para esse reajuste, baseado na média dos índices de variação de custos médico-hospitalares. Já para os planos coletivos (empresariais ou por adesão), a negociação é feita diretamente entre a operadora e a empresa/associação contratante, e a ANS não define um teto, embora monitore os índices aplicados. A falta de um teto para coletivos é um ponto de grande debate e preocupação em 2025, especialmente para contratos com poucos beneficiários (PMEs).
Reajuste por Faixa Etária: Ocorre quando o beneficiário muda de faixa etária, conforme as idades pré-definidas pela ANS. A lei e as normas da ANS estabelecem regras para esses reajustes, como a limitação do valor da última faixa etária em relação à primeira e a proibição de reajustes abusivos para idosos (acima de 60 anos, conforme o Estatuto do Idoso, embora a lei dos planos permita reajuste na faixa dos 59 anos).
Reajuste por Sinistralidade (Apenas Coletivos): Este reajuste é aplicado aos planos coletivos e se baseia na relação entre as despesas assistenciais (o quanto o grupo utilizou o plano) e as receitas (mensalidades pagas). Se a sinistralidade for alta (muita utilização), a operadora pode aplicar um reajuste adicional para equilibrar as contas. Esse cálculo deve ser transparente e negociado com a pessoa jurídica contratante.
Em 2025, a discussão sobre a previsibilidade e a transparência dos reajustes, principalmente nos planos coletivos, continua sendo um desafio regulatório importante. É fundamental que o beneficiário acompanhe as comunicações da operadora e, em caso de dúvidas ou suspeita de abuso, questione a empresa ou procure a ANS.
Direitos Essenciais do Consumidor Garantidos pela Lei
Além dos pontos sobre cobertura, carências e reajustes, a Lei 9.656/98 estabeleceu uma série de direitos fundamentais para o consumidor de planos de saúde, que permanecem válidos e essenciais em 2025:
Proibição de Seleção de Risco: As operadoras não podem recusar um beneficiário devido à sua idade, condição de saúde ou por ser pessoa com deficiência.
Garantia de Atendimento: A ANS define prazos máximos para que as operadoras garantam o atendimento aos beneficiários (consultas, exames, cirurgias). O descumprimento desses prazos pode gerar multas para a operadora.
Direito à Informação: O consumidor tem direito a receber informações claras e completas sobre o plano contratado, incluindo rede credenciada, coberturas, exclusões, carências e regras de reajuste. O contrato deve ser redigido de forma compreensível.
Portabilidade de Carências: Como já mencionado, é o direito de trocar de plano sem cumprir novas carências, seguindo as regras da ANS.
Cobertura Parcial Temporária (CPT): Para quem declara possuir Doença ou Lesão Preexistente (DLP) no momento da contratação, a operadora pode impor uma CPT. Isso significa uma suspensão de até 24 meses na cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias diretamente relacionados àquela DLP. A operadora não pode negar a contratação, mas pode aplicar a CPT ou oferecer um pagamento adicional (agravo) para cobrir imediatamente a DLP.
Regras para Cancelamento e Exclusão: A lei proíbe a suspensão ou rescisão unilateral do contrato pela operadora em planos individuais/familiares, salvo por fraude ou inadimplência superior a 60 dias (consecutivos ou não) nos últimos 12 meses de vigência do contrato, e desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência. Para planos coletivos, as regras de cancelamento são negociadas em contrato, mas também exigem notificação prévia.
Direito de Remissão (Planos Familiares): Em alguns contratos familiares, pode existir a cláusula de remissão, que garante a continuidade do plano aos dependentes por um período determinado (geralmente 1 a 5 anos) sem pagamento de mensalidade, em caso de falecimento do titular.
Conhecer esses direitos é fundamental para que o beneficiário possa exigir um tratamento justo e adequado por parte da operadora em 2025.
Atualizações e Desafios da Lei 9.656/98 para 2025
A Lei dos Planos de Saúde não é estática. Ela evolui através de novas leis, resoluções normativas (RNs) da ANS e interpretações judiciais. Em 2025, alguns pontos merecem atenção especial:
Consolidação do Rol Exemplificativo: A Lei 14.454/2022, que definiu o Rol da ANS como exemplificativo, continua sendo um tema central. Em 2025, espera-se uma maior consolidação do entendimento sobre como aplicar os critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol (eficácia comprovada, recomendação da CONITEC ou de órgãos internacionais). A judicialização relacionada a essa questão provavelmente persistirá.
Novas Normas da ANS: A ANS continua a publicar novas Resoluções Normativas para detalhar e atualizar aspectos da lei. É importante acompanhar as publicações da agência, como a recente IN nº 35/2024 que trata de planos de recuperação assistencial, pois elas podem impactar diretamente as operadoras e, consequentemente, os beneficiários.
Sustentabilidade vs. Acesso: O debate sobre como equilibrar a sustentabilidade financeira das operadoras com a garantia de acesso à saúde para os beneficiários é um desafio constante. Questões como o aumento dos custos médico-hospitalares (inflação médica) e os reajustes, especialmente em planos coletivos, estarão em pauta em 2025.
Judicialização Crescente: A busca pelo Judiciário para resolver conflitos com planos de saúde (negativas de cobertura, reajustes abusivos) continua sendo uma realidade. Entender as causas dessa judicialização e buscar soluções alternativas, como a mediação, são desafios para o setor em 2025.
Regulamentação de Novas Tecnologias: A Telemedicina, já regulamentada, continua a se expandir, exigindo adaptações constantes. Além disso, o avanço da Inteligência Artificial e de novas terapias (como as terapias gênicas) traz novos desafios regulatórios para a ANS garantir a segurança e a cobertura adequada em 2025.
Desafios Regulatórios Específicos: Conforme apontado por especialistas (como no artigo do Migalhas), 2025 traz desafios específicos relacionados à rescisão de contratos, exclusão de beneficiários e adequação das práticas das operadoras às normas mais recentes, exigindo vigilância tanto da ANS quanto dos consumidores.
Como a Lei 9.656/98 Afeta Você, Beneficiário, em 2025?
Entender a teoria da Lei dos Planos de Saúde é importante, mas como ela se traduz em benefícios e proteções práticas para você no dia a dia em 2025? Veja como a Lei 9.656/98 impacta diretamente sua experiência como beneficiário:
Garantia de Acesso: A lei, através do Rol da ANS (agora exemplificativo), garante que você tenha acesso a uma ampla gama de procedimentos essenciais, desde consultas e exames de rotina até tratamentos complexos e cirurgias, conforme a segmentação do seu plano. Mesmo tratamentos fora do Rol podem ser cobertos se atenderem aos critérios de eficácia.
Previsibilidade e Segurança: As regras sobre carências máximas evitam que você fique desprotegido por períodos excessivamente longos após a contratação. Os prazos de atendimento definidos pela ANS garantem que você não espere indefinidamente por uma consulta ou procedimento.
Proteção Contra Abusos: A lei proíbe práticas abusivas como a recusa de contratação por idade ou doença preexistente e estabelece regras claras para reajustes (especialmente em planos individuais) e cancelamento de contratos, oferecendo maior segurança.
Transparência: Você tem o direito de receber informações claras e completas sobre seu plano. Ler atentamente o contrato antes de assinar é crucial. Verifique a segmentação, a rede credenciada, as cláusulas de reajuste, coparticipação (se houver) e exclusões de cobertura.
Mobilidade: A portabilidade de carências permite que você troque de plano, buscando melhores condições ou coberturas, sem perder o tempo de espera já cumprido.
Empoderamento: Conhecer a Lei 9.656/98 e as normas da ANS lhe dá poder para dialogar com a operadora e exigir seus direitos. Em caso de negativa de cobertura indevida ou outros problemas, você sabe a quem recorrer (operadora, ANS, Procon, Justiça).
Em resumo, a Lei 9.656/98 funciona como um escudo protetor para o beneficiário em 2025, estabelecendo um padrão mínimo de qualidade e direitos que devem ser respeitados pelas operadoras.
Perguntas Frequentes sobre a Lei dos Planos de Saúde (FAQ)
Para consolidar o entendimento sobre a Lei 9.656/98 em 2025, respondemos algumas das dúvidas mais comuns dos beneficiários:
Meu plano de saúde pode negar um tratamento que meu médico indicou em 2025?
Não necessariamente. Mesmo que o tratamento não esteja no Rol da ANS, a Lei 14.454/2022 estabelece que ele pode ser coberto se houver comprovação de eficácia ou recomendação da CONITEC ou de órgão internacional. Se a negativa persistir e parecer indevida, você pode registrar uma reclamação na ANS ou buscar orientação jurídica.
Quais são os prazos máximos de carência que preciso cumprir?
Os prazos máximos são: 24 horas para urgência/emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para demais procedimentos (consultas, exames, cirurgias eletivas). Para Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), a carência para procedimentos relacionados pode ser de até 24 meses (Cobertura Parcial Temporária).
Como funciona o reajuste do meu plano individual/familiar em 2025?
O reajuste anual por variação de custos é limitado a um teto definido pela ANS. Além disso, pode haver reajuste por mudança de faixa etária, seguindo regras específicas da agência.
O Rol da ANS cobre tudo em 2025?
Não. O Rol da ANS é uma referência básica (exemplificativa) da cobertura mínima obrigatória. Tratamentos fora do Rol podem ser cobertos se atenderem aos critérios de eficácia definidos na Lei 14.454/2022.
Posso mudar de plano de saúde sem cumprir carência em 2025?
Sim, através da portabilidade de carências. Você precisa cumprir requisitos como tempo mínimo no plano atual e compatibilidade entre os planos. Consulte as regras da ANS para detalhes.
O que fazer se meu plano for cancelado?
Para planos individuais/familiares, o cancelamento pela operadora só pode ocorrer por fraude ou inadimplência superior a 60 dias (com notificação prévia). Para planos coletivos, as regras estão no contrato, mas também exigem notificação. Se o cancelamento for indevido, procure a ANS ou o Procon.
Conclusão: Seu Direito à Saúde Protegido pela Lei em 2025
A Lei 9.656/98 continua sendo a espinha dorsal da regulamentação dos planos de saúde no Brasil em 2025. Ela estabelece um equilíbrio essencial entre os direitos dos beneficiários e as responsabilidades das operadoras, buscando garantir o acesso a serviços de saúde de qualidade com um mínimo de segurança e previsibilidade. Desde a definição das coberturas obrigatórias, passando pelas regras de carência e reajuste, até a garantia de direitos fundamentais do consumidor, conhecer esta lei é a principal ferramenta para que você possa navegar pelo sistema de saúde suplementar com confiança.
Manter-se atualizado sobre as mudanças na legislação, como a importante Lei 14.454/2022 sobre o Rol da ANS, e as novas normas publicadas pela agência reguladora é fundamental. O cenário da saúde está em constante evolução, e a informação é sua maior aliada para garantir que seus direitos sejam respeitados.
Não hesite em buscar informação e defender seus direitos!
Consulte o site oficial da ANS (https://www.gov.br/ans): Lá você encontra informações detalhadas sobre a legislação, o Rol de Procedimentos, seus direitos e os canais de atendimento da agência.
Leia seu contrato com atenção: Entenda a segmentação, a rede credenciada e as cláusulas específicas do seu plano.
Em caso de dúvidas ou problemas: Primeiro, entre em contato com os canais de atendimento da sua operadora. Se não resolver, registre uma reclamação na ANS ou procure o Procon da sua cidade (como o Procon-RJ).
Considere buscar orientação jurídica: Se a questão for complexa ou envolver negativas de cobertura persistentes, um advogado especializado em Direito da Saúde pode ser necessário.
Esperamos que este guia completo sobre a Lei 9.656/98 em 2025 tenha sido útil para esclarecer seus direitos e deveres no universo dos planos de saúde.
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